información del Seguro y Responsabilidad Financiera del Paciente
Su Seguro de salud es un contrato entre usted y su aseguradora. Cualquier cargo no pagado par su aseguradora par cualquier raz6n, es su responsabilidad. Es su responsabilidad comprender los beneficios de su seguro, incluidas las limitaciones del plan, la diferencia entre los beneficios de detecci6n o atenci6n preventiva, los beneficios del procedimiento de diagn6stico y la necesidad de remisiones o autorizaciones previas. Facturaremos a su seguro para todos los servicios que brindamos; Sin embargo, le exigimos que pague cualquier parte de su responsabilidad financiera para la atenci6n, incluidos, entre otros, copagos, deducibles o co-seguro antes de cualquier servicio. Ciertos servicios realizados para nuestra oficina para su beneficio pueden no estar cubiertos par su(s) plan(es) de seguro; estos serán su responsabilidad financiera.

Política de Tarjeta de crédito Registrada
Estamos comprometidos a reducir el desperdicio y la ineficiencia al hacer que nuestro proceso de facturaci6n sea lo más simple posible. Al momento de registrarse el día de su cita, todos los co-pagos, y cualquier balance, deben ser pagados al menos que exista un previo arreglo con la oficina. Esto incluye visitas de oficina y telemedicas. Hay un cargo adicional a su pago original de 3% si decide usar su tarjeta. Para su conveniencia, puede pagar por Zelle, efectivo, o cheque, no habrá el cargo adicional del 3%. Por favor, notificar a la oficina si decide pagar por Zelle. El numero para mandar el pago por Zelle, es 954-256-4999. Procesamos el pago atraves de una aplicación de servicios comerciales segura que cumple con HIPPA Y PCI. Cuando recibamos la EOB (explicaci6n de beneficios) de su compañía de seguros, ingresaremos esta informaci6n en nuestro sistema.

Balances pendientes y nuestra política
Todos los balances pendientes en su cuenta, son manejados por nuestro departamento de facturizacion. Si se le ha enviado estados de cuentas, cartas, avisos por teléfono de su balance, y no hay una solución para saldar su cuenta, su cuenta se enviara a una agencia de collectores o “collection agency”

Tarifas Administrativas y Tarifas de Citas Perdidas
Hay un cargo de $35.00 para cheques devueltos par cualquier motive. La falta de reparaci6n del cheque devuelto puede resultar en una acci6n legal. Las citas perdidas sin un aviso de cancelaci6n de 72 horas a la oficina, las cancelaciones el mismo día o "no presentarse" generaran una tarifa. La tarifa cobrada será de$ 75.00 para las citas de rehabilitaci6n del piso pélvico y para las citas de prueba uro dinámica. Para cualquier otro tipo de cita en el consultorio, la tarifa cobrada será de$50. 00. Las cirugías sin un aviso de cancelaci6n de una semana, resultaran en una tarifa de $250. Estas tarifas se cargarán a la tarjeta de crédito registrada en nuestra oficina. Nuestra tarifa para completar los formularios médicos es de $ 25. 00. Hay un cargo para la copia de registros médicos de acuerdo con las leyes estatales. Las tarifas de citas perdidas deben pagarse antes de reprogramar su cita.

Autorización de Pago y Seguro He leído y entiendo las políticas financieras y administrativas del Florida Center for Urogynecology, y acepto estar sujeto a sus términos. también entiendo y acepto que dichos términos pueden ser modificados per la práctica de vez en cuando.

Autorizo el page de los beneficios del seguro médico y/o quirúrgico para proceder directamente al Florida Center for Urogynecology. Entiendo que soy responsable de los copagos, los servicios no cubiertos y los saldos que mi plan de seguro no cubra. En case de que no cumpla con mis obligaciones, será responsable de los costos de cobra, si los hubiere, incluidos los honoraries legales y los intereses permitidos. Autorizo al Florida Center for Urogynecology a divulgar cualquier informaci6n adquirida durante mi tratamiento necesaria para procesar reclamos de seguros. Autorizo al médico/profesional a iniciar una queja ante la compañía de seguros per cualquier motive en mi nombre.

Si mi seguro ha cambiado, es mi responsabilidad notificar al Florida Center for Urogynecology. Si no notifico al Florida Center for Urogynecology de los cambios en mi seguro, entonces soy responsable de cualquier costo que ocurra per atenci6n médica o procedimientos que no están cubiertos, o que no fueron autorizados per mi nuevo plan de seguro, con el Florida Center para Uroginecologfa bajo mi nuevo plan de seguro o seguro caducado. Esto incluye cualquier tarifa por-visitas, procedimientos, laboratorios, imágenes o fisioterapia.

Si no hay informaci6n de pago en el archivo, entiendo que se me facturara la tarifa aplicable. Los pagos no excederán mi deuda con la práctica. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan efectiva y valida come el original. Reconozco que he leído, entiendo y estoy de acuerdo con la declaraci6n de política anterior con respecto a las tarifas por citas perdidas.